Loading


Rejestracja

Szanowni Państwo,

chcąc ułatwić Państwu pierwszą wizytę w naszej Klinice, prosimy o wypełnienie specjalnego formularza rejestracji pierwszej wizyty.  Dostęp do formularza jest możliwy jedynie po wpisaniu indywidualnego hasła, które otrzymają Państwo umawiając się telefonicznie na wizytę w recepcji naszej kliniki.

Mamy nadzieję, że odpowiadając na pytania formularza w domowym zaciszu, wypełnią go Państwo podając dokładne i pełne informacje. Nie będą Państwo tracili dodatkowo czasu przed spotkaniem z lekarzem. Wypełniony wcześniej formularz pomoże lekarzowi w rozmowie z Państwem i zaordynowaniu koniecznych badań.

Gwarantujemy, iż nikt oprócz lekarza prowadzącego nie będzie miał wglądu w Państwa dane.

 

>>> Rejestracja pierwszej wizyty>>>

 

>>> Rejestracja na badanie nasienia>>>

 

Anonimowa ankieta dla Pacjentów

Szanowni Państwo,

Prosimy o wypełnienie krótkiej anonimowej ankiety, która posłuży nam do bliższego poznania Państwa. Wyniki ankiety będą publikowane pod koniec każdego kwartału w zakładce „Centrum InviMed”.

 


Wiek







Płeć



Województwo, w którym Pan/Pani mieszka:


Proszę zaznaczyć wielkość miejsca zamieszkania:





Wykształcenie:





W jakim związku Pan/Pani żyje:




Wspólne dochody w gospodarstwie domowym (Pana/Pani + Partnera/Partnerki):







Czas starań o dziecko:







Czy korzystał/-ła już Pan/Pani z usług innych klinik leczenia niepłodności:



Jaki czynnik jest decydujący dla Pana/Pani przy wyborze konkretnej kliniki:(*Proszę wybrać maksymalnie 3 czynniki)







Jaki czynnik odgrywał największą rolę w odkładaniu decyzji o rozpoczęciu leczenia:(*Proszę wybrać maksymalnie 2 czynniki)







Dziękujemy za wypełnienie ankiety i poświęcenie nam czasu!



InviMed - Europejskie Centrum Macierzyństwa, Warszawa, ul. Rakowiecka 36, tel. (+48 22) 856 56 56, (+48 22) 606 37 00, fax: (+48 22) 646 68 74, email: invimed@invimed.pl

Właściciel: Euromed Technologies Ltd. Sp. z o.o., ul. Rakowiecka 36, 02-532 Warszawa
NIP 521-05-26-900 Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 39569

Projekt i wykonanie: csd.pl